Analisabilidade

Introdução

Será o paciente analisável? Está ele diante de um problema, cujos dados impressionam pela quantidade e pela diversidade temática, incluindo-se aí: *A higidez ou patologias detectáveis. *As pressões que, de ordinário, as sessões psicanalíticas exercem sobre o analisando. *A imprevisibilidade no que se refere à duração do tratamento. *A dificuldade de se estabelecer, com rapidez usando-se as entrevistas preliminares, uma avaliação confiável acerca da personalidade do candidato. *Outras do mesmo porte quanto à importância dos eventuais efeitos que podem desencadear.

Impondo-se a decisão, optam, via de regra, os analistas, pela exclusão dos casos que evidenciem psicose maníaco-depressiva e as esquizofrenias, aceitando aqueles que se enquadrem nos quadros das diversas formas de histeria, das neuroses, das doenças psicossomáticas e das depressões psiconeuróticas e, com algumas precauções, os casos correspondentes a perversões, aos delinquentes, aos fronteiriços, aos adictos e aos impulsivos.

Contudo uma coisa é certa: por mais que o profissional se cerque de cautelas, nunca se pode dizer que o tratamento se desenvolverá sem surpresas, vez que uma determinada sintomatologia atual pode estar mascarando uma grave patologia latente.

Em se falando de aliança de trabalho, há que se ter presente que o paciente, quando dos primeiros passos da terapia, deverá mostrar também que está apto, a desenvolver uma relação objetal racional, dessexualizada e desagressificada, capacidade esta não disponível quando se é um narcisista, que, também não pode desenvolver relações sublimadas, desprovidas de características interesseiras no seu dia-a-dia, o que o torna caracteristicamente capaz, de no máximo, apresentar manifestações transferenciais fragmentadas, o que as torna não só fugidias, como praticamente inacessíveis, inviabilizando destarte, a psicanálise.

Se o narcisista, SF dizia que não havia como tratá-lo psicanaliticamente, vez que lhe era impossível desenvolver uma neurose transferencial, compreensão adotada ainda hoje, conquanto, nos nossos dias, até portadores de psicoses busquem e recebam tratamento de casos de narcisismo, introduzem alterações nos procedimentos usuais da Psicanálise.

Aliança de Trabalho

As atitudes realistas, racionais e não-neuróticas do paciente em relação ao analista se constitui a aliança de trabalho. É esta parcela do relacionamento paciente-analista que permite ao paciente se identificar com o ponto de vista do analista e trabalhar com o analista apesar das reações transferenciais neuróticas.

A técnica psicanalista visa diretamente ao ego porque só o ego tem acesso direto ao id, ao superego e ao mundo externo. Nosso objetivo é fazer com que o ego renuncie às suas defesas patogênicas ou encontre outras mais convenientes. As velhas manobras defensivas demonstraram serem inadequadas; uma defesa nova, uma defesa diferente ou nenhuma defesa poderia permitir alguma descarga instintual sem culpa ou ansiedade. A descarga do id diminuiria a pressão instintual e o ego ficaria, então, numa posição relativamente mais forte.

O psicanalista tem a esperança de induzir os aspectos relativamente maduros do paciente do ego para lutar com o que, outrora, foi banido da consciência por ser muito perigoso. O analista espera que, sob a proteção da aliança de trabalho e da transferência positiva não sexual, o paciente irá olhar novamente para aquilo que outrora achou muito ameaçador, espera que o paciente seja capaz de reavaliar a situação e finalmente, atreva-se a tentar novas maneiras de lidar com o perigo antigo. Pouco a pouco o paciente vai compreender que os impulsos instintuais da infância - que foram arrasadores para os recursos de um ego infantil e que foram distorcidos por um superego infantil, que esses impulsos podem ser vistos de forma diferente na vida adulta.

O trabalho psicológico que ocorre depois que houve uma compreensão interna e que provoca uma mudança estável no comportamento ou atitude é denominado: elaboração. Tal trabalho consiste em processos como a utilização e a assimilação da compreensão interna e a orientação.

Desta maneira, a psicanálise tenta inverter, desvalorizar o processo da neurose e da formação de sintoma. A única solução válida e segura é conseguir mudanças estruturais no ego, o que lhe irá permitir renunciar às suas defesas ou encontrar alguma que permita descarga instintual adequada.

Associação Livre

Na psicanálise clássica, para comunicar o material clínico, o paciente tenta, como forma predominante de comunicação, a associação livre. Geralmente, esse processo começa depois de concluídas as entrevistas preliminares. Nas entrevistas preliminares, o analista pôde chegar a uma avaliação da capacidade do paciente para trabalhar na situação analítica. Parte da avaliação consistiu em determinar se o paciente, em suas funções do ego, dispunha de elasticidade para oscilar entre as funções do ego, dispunha de elasticidade para oscilar entre as funções mais regressivas do ego quando estas são necessárias na associação livre e entre as funções do ego mais maduras, funções estas necessárias à compreensão das intervenções analíticas, respondendo a perguntas diretas e voltando à vida quotidiana no final da sessão.

Geralmente, o paciente associa livremente durante quase toda a sessão mas ele pode também relatar sonhos e outros acontecimentos de sua vida quotidiana ou do seu passado. Uma das características da psicanálise é que se pede ao paciente que inclua suas associações quando narra seus sonhos ou outras experiências. A associação livre tem prioridade sobre todos os outros meios de produção de material na situação analítica.

Contudo, a associação livre pode ser usada erradamente para ajudar a resistência. É tarefa, então, do analista, analisar tais resistências para restabelecer o uso adequado da associação livre. Pode acontecer, também, que um paciente não consiga interromper a associação livre devido a um colapso das funções do ego. Este é um exemplo de situação de emergência que surge no decorrer de uma análise. O trabalho do analista, então, deveria ser o de tentar restabelecer o raciocínio do processo secundário e lógico do ego.

As Reações Transferenciais

Para que ocorram as reações transferenciais na situação analítica, o paciente deve estar disposto e capacitado para correr o risco de alguma regressão temporária em relação às funções do ego e das relações objetais. O paciente deve ter um ego capaz de regredir temporariamente às reações transferenciais mas tal regressão deve ser parcial e reversível de modo que o paciente possa ser tratado analiticamente e ainda assim viver no mundo real. As pessoas que não se atrevem a regredir da realidade e aquelas que não conseguem voltar rapidamente à realidade são riscos indesejados para a psicanálise. Freud dividiu as neuroses em dois grupos baseando-se no fato de o paciente conseguir ou não desenvolver e manter um conjunto relativamente coerente de reações transferenciais e mesmo assim agir na análise e no mundo externo. Os pacientes com uma “Neurose de Transferência” conseguiam fazer isso ao passo que os pacientes sujeitos a uma “neurose narcísica” não o conseguiam.

As Resistências

A resistência implica todas as forças dentro do paciente que se opõem aos procedimentos e processos do trabalho psicanalítico. Em maior ou menor grau, ela está presente desde o começo até o fim do tratamento. As resistências defendem o status quo da neurose do paciente. As resistências se opõem ao analista, ao trabalho analítico e ao ego racional do paciente. A resistência é um conceito operacional, não foi inventada recentemente pela análise. A situação analítica se transforma na arena em que as resistências se acabam revelando.

As resistências são repetições de todas as operações defensivas utilizadas pelo paciente em sua vida passada. Todas as variações de fenômenos psíquicos podem ser utilizadas objetivando a resistência, mas, qualquer que seja sua fonte, a resistência age através do ego do paciente. Embora alguns aspectos de uma resistência possam ser conscientes, uma parte fundamental é realizada pelo ego inconsciente.

A terapia psicanalítica se caracteriza pela análise sistemática e completa das resistências. É trabalho do analista descobrir como o paciente resiste, a que está ele resistindo e por que ele age assim. A causa imediata de uma resistência é sempre evitar algum afeto doloroso como a ansiedade, culpa ou vergonha. Por trás deste motivo iremos encontrar um impulso instintual que disparou o afeto doloroso. No final das contas, descobrir-se-á que é o medo de um estado traumático que a resistência está tentando evitar.

Analisando o Material do Paciente

O termo “analisar” é uma expressão compacta que abrange aquelas técnicas que aumentam a compreensão interna. Em geral, inclui quatro procedimentos diferentes: a) Confrontação: o fenômeno em questão tem que se ter tornado evidente, tem que ter ficado explícito ao ego consciente do paciente. Por exemplo, antes que eu possa interpretar o motivo que possa ter um paciente para evitar um determinado assunto na sessão, tenho primeiro de fazer com que ele enfrente o fato de estar evitando alguma coisa. Algumas vezes, o próprio paciente vai perceber tal fato e não terei necessidade de fazê-lo. Todavia, antes que sejam tomadas quaisquer medidas analíticas posteriores, deve ter-se certeza de que o paciente discerne dentro de si mesmo o fenômeno psíquico que estamos tentando analisar. b) Esclarecimento: abrange aquelas atividades que visam a colocar o fenômeno psíquico sendo analisado sob um enfoque cerrado. Os detalhes importantes têm que ser desenterrados e cuidadosamente separados dos assuntos não ligados à questão.  A variedade ou padrão especial do fenômeno em questão tem que ser separado e isolado. c) Interpretação: é este procedimento que distingue a psicanálise de todas as outras psicoterapias porque, em psicanálise, a interpretação é o instrumento decisivo e fundamental. Todos os outros procedimentos preparam para a interpretação ou ampliam uma interpretação ou então cada um dos outros procedimentos, talvez tenha, também, de ser interpretado. Interpretar significa tornar consciente um fenômeno inconsciente. Mais precisamente, significa tornar consciente o significado, fonte, história, modo ou causa inconscientes de um determinado fato psíquico. d) Elaboração: abrange um conjunto complexo de procedimentos e processos que ocorrem depois que há uma compreensão interna. O trabalho analítico que possibilita que uma compreensão interna provoque uma mudança é o trabalho da elaboração. Ela abrange, no geral, nas investigações complexas, progressivas e repetitivas das resistências que impedem que uma compreensão interna provoque uma mudança. Além de ampliar e aprofundar a análise das resistências, as reconstruções também têm uma importância especial. A elaboração põe em movimento uma variedade de processos circulares nos quais a compreensão interna, a memória e a mudança de comportamento se influenciam reciprocamente. Deve assinalar-se que, parte do trabalho de elaboração, é feito pelo paciente, fora da sessão analítica. A elaboração é o elemento que precisa e toma mais tempo na terapia psicanalítica. Em raríssimas ocasiões a compreensão interna realmente provoca uma mudança rápida no comportamento; e nesse caso, geralmente é transitória ou permanece isolada e não-integrada. Em geral, é necessária uma boa dose de tempo para superar as forças poderosas que resistem à mudança e para estabelecer mudanças estruturais profundas.

Processos e Procedimentos Terapêutico Não-Analíticos

Na psicanálise clássica, são um tanto utilizadas, outras variedades de processos e procedimentos terapêuticos, mas com o objetivo de preparar para a compreensão interna ou para tornar tal compreensão realmente eficaz. Todas as medidas não-analíticas se acabam também tornando objeto de análise. Os três agentes terapêuticos não-analíticos importantes são: a) A ab-reação ou catarse: engloba a descarga de emoções e impulsos bloqueados. Freud considerou a ab-reação um método de tratamento positivo para a cura. Atualmente consideramos que a ab-reação dá uma sensação ao paciente de convicção quanto à realidade de seus processos inconscientes. b) A sugestão: abrange a indução de ideias, emoções impulsos num paciente independente do/ou com a exclusão do raciocínio realista do paciente. Está presente em todas as formas da psicoterapia porque a sugestão provém do relacionamento pais-criança e, as pessoas em desespero, assumem com rapidez a posição emocional de uma criança em relação ao terapeuta-pai/mãe. c) A manipulação: é uma atividade evocativa realizada pelo analista sem o conhecimento do paciente. Geralmente é empregada para acelerar vários processos que surgem durante uma análise terapêutica clássica.

Analisabilidade - Conclusão

O problema de determinar as indicações e contraindicações ao tratamento psicanalítico depende de dois pontos distintos mas relacionados. A primeira pergunta, e a mais importante, a que temos que responder é: O paciente é analisável? A segunda pergunta, contingente, é: Será que o tratamento psicanalítico vai corresponder plenamente às necessidades do paciente?

A psicanálise é um tratamento demorado levando, geralmente, de três a cinco anos. O conjunto da vida do indivíduo deve ser considerado para avaliar se você deve ou não recomendar este tipo de psicoterapia. O problema da analisabilidade é complexo porque depende de muitas qualidades e características diferentes do paciente, tanto saudáveis como patológicas. Além disso, também é preciso estar inteiramente familiarizado com as muitas e pesadas exigências que o processo e procedimento psicanalíticos impõem ao paciente. Freud bem cedo percebeu que os critérios individuais, por mais importantes e definidos que sejam, não permitem de forma alguma, uma previsão perfeita da analisabilidade de um paciente. Temos que tentar levar em conta a personalidade toda e isso é extremamente difícil de avaliar depois de umas poucas entrevistas preliminares. No entanto, é justamente nesse momento que o terapeuta tem que fazer suas recomendações quanto à escolha de tratamento. As entrevistas preliminares demoradas e os testes psicológicos talvez ajudem com determinados pacientes, porém não permite previsões seguras.

Numa diagnose, a primeira coisa que sucede é a abordagem médica tradicional, para determinar a forma de tratamento. Freud achava que, sendo os pacientes psicóticos essencialmente narcísicos, os mesmos não poderiam ser tratados pela psicanálise porque não podiam desenvolver uma neurose transferencial. A terapia psicanalítica seria indicada para a histeria de angústia, histeria de conversão, neurose obsessiva e compulsiva, depressões psiconeuróticas e muitas das neuroses de caráter e das assim chamadas doenças “psicossomáticas”. Seria contraindicada para as diversas formas de esquizofrenia e psicose maníaco-depressiva. Outros distúrbios de caráter como as neuroses de impulso, perversões, vícios, delinquências e casos fronteiriços têm sua analisabilidade questionada que teria que ser determinada pelas características especiais do caso individual.

Sem dúvida alguma, a diagnose clínica é importante para determinar a disposição do paciente para a análise mas, infelizmente, precisa-se em geral, de muito tempo para se chegar a uma diagnose definitiva. Algumas vezes, a psicopatologia atual é um simples disfarce para uma patologia mais ameaçadora que está escondida e latente. A presença de sintomas histéricos não significa que o paciente seja essencialmente um histérico; ou, vice-versa, a sintomatologia bizarra pode ainda ter a estrutura da histeria. Os sintomas não estão ligados a síndromes específicas de diagnóstico como costumávamos achar. Algumas vezes, só se chega a uma diagnose sólida no final de uma longa análise.

Costumava supor-se que a presença de uma fobia indicava histeria de angústia mas hoje sabemos que as fobias podem estar presentes nos histéricos, obsessivos, depressivos e esquizoides. Podemos dizer o mesmo dos sintomas de conversão, sintomas psicossomáticos, inibições sexuais, etc… A presença de um sintoma específico mostra alguma coisa sobre certos aspectos da patologia do paciente. Mas não nos diz se esta formação patológica é central ou periférica, se é um fator predominante ou secundário na estrutura da personalidade do paciente. Embora a diagnose nos mostre muita coisa sobre a patologia, pode indicar relativamente pouco sobre os recursos saudáveis do paciente em questão. Alguns casos obsessivos se transformam em excelentes pacientes e outros são não-analisáveis. Os tipos controvertidos de pacientes, por exemplo, perversões e casos fronteiriços, têm uma proporção variada de recursos saudáveis. No entanto, é a reserva de capacidades positivas, não a patologia, que pode vir a ser o fator decisivo. O centro de enfoque tem de ser a avaliação ou a patologia.

Um método de abordagem valioso no problema da analisabilidade consiste em investigar as qualidades positivas do paciente em relação às exigências específicas da terapia psicanalítica. Como já dissemos, o tratamento psicanalítico é uma terapia demorada, dispendiosa e de longo alcance, terapia que, pela sua própria natureza, é, frequentemente, muito dolorosa. Assim, só os pacientes profundamente motivados irão trabalhar com entusiasmo na situação analítica. Os sintomas do paciente os traços de caráter contraditórios lhe devem causar uma dose suficiente de sofrimento para capacitá-lo a suportar os rigores do tratamento. A infelicidade neurótica deve interferir em aspectos importantes da vida do paciente e a consciência da miséria de sua situação deve ser mantida se quisermos que o paciente continue motivado. Problemas triviais e os palpites dos parentes, namorados ou amantes e dos patrões não justificam de forma alguma que se inicie um tratamento psicanalítico. A curiosidade científica ou o desejo de progredir profissionalmente não irão motivar um analisando para que se submeta a uma experiência analítica profunda a não ser que tudo isso esteja relacionado com uma necessidade terapêutica adequada. Os pacientes que exigem resultado rápido ou que têm um ganho secundário enorme de suas doenças também não terão a motivação necessária. Os masoquistas que necessitam de seu sofrimento neurótico podem começar a análise e ficar, depois, presos ao sofrimento do tratamento. Eles constituem um problema de difícil avaliação quanto à motivação para se curar. As crianças são motivadas de forma bem diferente dos adultos e também precisam ser avaliadas de um ponto de vista diferente.

A psicanálise exige que o paciente tenha a capacidade de desempenhar, de maneira mais ou menos firme e repetida, as funções do ego que estão em contradição entre si. Por exemplo, para chegar à associação livre o paciente deve ser capaz de regredir em seu raciocínio, deixar as coisas surgirem passivamente, abandonar o controle de seus pensamentos e emoções e renunciar, parcialmente, ao seu teste de realidade. Mesmo assim, também esperamos que o paciente nos compreenda quando lhe transmitimos alguma coisa, que faça por conta própria algum trabalho analítico, que controle suas ações e emoções depois da sessão e que fique em contato com a realidade. Apesar de sua neurose, espera-se que o paciente tenha funções do ego flexíveis e elásticas.

Também exigimos que o paciente possua a capacidade de regredir e sair da regressão no relacionamento com seu psicanalista. Espera-se que ele desenvolva diversas formas de reações transferenciais regressivas, seja capaz de mantê-las e também trabalhe com elas como colaborador do analista. Em geral, os pacientes psicóticos ou orientados narcisicamente não são indicados para a psicanálise. A capacidade para a empatia é fundamental para uma boa disposição psicológica e depende da capacidade para uma identificação parcial e temporária com outros. Ela é necessária para uma comunicação eficaz entre paciente e analista e deve estar presente em ambos. As pessoas retraídas e desinteressadas, emocionalmente, não são bons candidatos à terapia psicanalítica.

A associação livre acaba levando à exposição de detalhes dolorosos e íntimos da vida pessoal de uma pessoa. Donde se conclui, portanto, que um paciente adequado deve possuir um grau elevado de honestidade e de integridade de caráter. Também exige a capacidade de comunicar inteligivelmente sobre combinações sutis de emoções. Também constituem riscos inadequados as pessoas com graves problemas de raciocínio e distúrbios da fala. Também são candidatos inadequados à psicanálise as pessoas com caráter impulsivo, pessoas que não aguentam esperar, que não suportam a frustração ou emoções dolorosas.

Outra série de fatores que tem que ser levada em conta é a situação da vida externa do paciente. Uma doença ou incapacidade física graves pode exaurir a motivação de um paciente ou acabar com suas energias para o trabalho psicológico. Em determinadas ocasiões, uma neurose pode ser um mal bem menor do que determinada doença arrasadora ou uma situação de vida miserável. Em geral, os pacientes que estão no auge de um caso de amor excitante não estão aptos para trabalhar na análise. A presença de um marido intrometido, genioso e briguento, ou de uma esposa ou pai/mãe - pode tornar a análise temporariamente inexequível. Não se pode fazer um trabalho analítico num campo de batalha. É preciso que haja oportunidade para a contemplação e introspecção fora da sessão analítica. E depois, temos os elementos práticos: tempo e dinheiro, ambos, geralmente, fundamentais. As clínicas psicanalíticas podem diminuir o desgaste financeiro, mas, até agora, nada que se conheça pode substituir o tempo prolongado exigido pelo tratamento psicanalítico.

Todas as considerações anteriores são úteis para determinarmos se a psicanálise é indicada ou contraindicada para um determinado paciente. Todavia, anos de trabalho clínico nos ensinaram que somente a experiência real de um período de análise pode determinar, com segurança, se um paciente está apto para fazer psicanálise. Aparentemente, existem inúmeras variáveis e incógnitas para que qualquer outro método emita previsões seguras.

A maioria dos analistas, não estabelece um limite de tempo específico para uma análise de experiência mas alude ao elemento provisório de diferentes maneiras.