Os transtornos de
sexualidade
Uma pessoa que tem
transtornos da sexualidade, não completou o processo evolutivo normal até o
ajustamento adulto saudável. A permanência da ameaça infantil inconsciente de
castração pelo pai ou de separação da mãe oferece um campo aberto para o
desenvolvimento desses transtornos. A tentativa de se associar fatores
orgânicos ao comportamento sexual sempre acaba caindo em generalizações que
tornam a hipótese falha. Níveis hormonais anormais, sinais neurológicos leves
ou subclínicos, anormalidades cromossômicas e alterações inespecíficas no
eletroencefalograma parecem ocorrer em alguns casos.
Na realidade, a
diferenciação entre a sexualidade normal e anormal é muito tênue e sujeita a
diversas influências. O comportamento sexual e as fantasias individuais são
muito íntimos e só raramente chegam ao conhecimento médico. Ainda estamos
distantes de detectar fatores psicológicos ou orgânicos claros para afirmar
serem eles os responsáveis por qualquer comportamento específico.
Apesar do consenso
de que os transtornos de identidade sexual e de preferência sexual não sejam
raros e suas definições facilmente operacionalizadas, são poucos os trabalhos
epidemiológicos. Talvez porque o diagnóstico não seja realizado, já que os
examinadores frequentemente não questionam os pacientes sobre suas intimidades
sexuais ou porque na maioria dos casos os sintomas são ego-sintônicos e os
pacientes não os apresentam como queixa ou, ainda, porque são muitas vezes
omitidos deliberadamente.
Mais de 50% dos
transtornos de preferência sexuais se iniciam antes dos 18 anos de idade. No
caso dos transtornos de identidade
sexual, parece que raramente se iniciam depois dos 21 anos de idade, sendo
muitas vezes relatados em crianças de três
a cinco anos de idade.
A pedofilia é o
transtorno de preferência sexual mais comum. Aproximadamente 15% de todas as
crianças já foram molestadas antes de atingir 18 anos. A violência às crianças
é sempre considerada com a maior seriedade, e os casos descobertos chegam
sempre a público.
Os casos de
sadomasoquismo são sempre sub-representados porque só chegam às estatísticas os
casos graves com consequências legais ou policiais.
Entre os pacientes
com transtorno de preferência sexual que procuram tratamento, quase 50%
apresentam pedofilia, 25% queixam-se de exibicionismo e 12% de voyeurismo. A
10ª edição da Classificação dos Transtornos Mentais (CID10) da Organização
Mundial de Saúde (OMS) divide os transtornos sexuais em três grupos:
Disfunção
Sexual não causada por transtorno ou doença orgânica (F52)
A resposta sexual
é tão intrínseca da personalidade que se torna impossível avaliar a importância
relativa dos fatores psicológicos e orgânicos. Alguns tipos de disfunção (perda
do interesse sexual, por exemplo) acometem homens e mulheres, embora as
mulheres, mais frequentes relatem falta de prazer ou interesse.
Falta ou Perda de Desejo
Sexual (f52.0)
É o problema
principal e não o secundário em relação a outras dificuldades, tais como falha
da ereção ou dispareunia. Embora não impossibilitando o prazer, torna a
iniciativa da atividade mais difícil. É um transtorno sexual hipoativo que se
expressa com frigidez. A disfunção do desejo pode ser: Total: quando nunca,
em momento algum, sentem prazer no coito. Não são portadoras de libido. Parcial:
quando apenas algumas poucas vezes apresentam desejo sexual. Normalmente tais
mulheres dificilmente atingem o orgasmo. Circunstancial: neste caso, a
disfunção de desejo está ligada a determinadas circunstâncias, a momentos, que
podem ser ocasionado, pelo objeto sexual (um parceiro inadequado sexualmente),
pelo local (ninho de amor inadequado), trauma ligado ao ato sexual (violência
sexual, etc.), etc., permanecendo enquanto existir o problema.
Aversão Sexual e Ausência
de Prazer Sexual (f52.1)
A possibilidade de
relação sexual provoca fortes sentimentos negativos, suficientes para que a
relação seja evitada, ou para que as respostas sexuais ocorram normalmente. O orgasmo
pode ser alcançado, mas há uma falta de prazer apropriado, ao que se denomina
anedonia sexual.
Falta de Resposta
Genital (f52.2)
No homem é
caracterizada pela disfunção na ereção no ato sexual, ocorrendo quando a ereção
surge normalmente em certas situações como a masturbação ou com uma parceira
diferente ou durante o sono; muito provavelmente, o fator fundamental é
psicológico. Em mulheres, o problema mais frequente é o ressecamento ou falha
de lubrificação vaginal, sendo que os fatores importantes podem ser
psicogênicos ou infecções ou deficiências de estrogênio (frequentemente na
menopausa).
Disfunção Orgástica
(F52.3)
No orgasmo não
ocorre ou se faz de modo muito retardado. Isso pode ser situacional (ocorre
sobretudo com determinados parceiros) ou é invariável quando fatores de
natureza física não podem ser excluídos. É mais comum em mulheres do que em
homens. As disfunções orgásticas ou anorgasmias são classificadas em: Primária:
quando a mulher nunca experimentou o orgasmo. Secundária: neste caso, a
mulher tornou-se anorgástica, após ter experimentado o orgasmo. Anorgasmia
Total: trata-se da popularmente conhecida frigidez, que é a incapacidade de
a mulher atingir o orgasmo em qualquer situação ou momento. Anorgasmia
Parcial: denomina-se anorgasmia parcial a dificuldade que a mulher tem em
atingir o orgasmo, ou seja, é lenta em sua resposta orgástica. Anorgasmia
Circunstancial: é o caso em que a mulher tem dificuldade de atingir o
orgasmo em determinadas circunstâncias, à semelhança da disfunção de desejo
circunstancial, já citada.
Podemos ainda,
aqui acrescentar: o sentimento de culpa, onde muitas mulheres, por nutrirem tal
sentimento ligado ao sexo, têm seus pensamentos desviados do ato; narcisismo,
quando a mulher é bela vive se admirando, tão concentrada em sua beleza que não
consegue se concentrar no ato sexual, antes está preocupada em não desarrumar o
cabelo, quebrar a unha, etc.
Ejaculação Precoce
(F52.4)
Refere-se à
incapacidade de controlar a ejaculação para que ambos os parceiros possam ter
orgasmo. Em muitos casos, a ejaculação pode ocorrer antes mesmo do que em
homens. Esta impossibilidade só se observa geralmente no caso do coito, podendo
ejacular normalmente pelo processo masturbatório. Podem ser das seguintes
origens: Orgânica: diabetes, doença neurológica que interfira na
sensibilidade do pênis, doenças que causem baixa de androgênio, etc. Psicológica:
ocorre na maioria dos casos, sendo: a fixação à auto ereção, associada à
masturbação na puberdade; fixação à fase fálica, associada à micção, gerando um
medo inconsciente de punição por ejacular; um mau relacionamento conjugal;
aversão inconsciente a ser pai, etc.
Vaginismo não-orgânico
(F52.5)
Surge quando há
espasmos dos músculos que circundam a vagina, causando oclusão da abertura
vaginal. A penetração torna-se difícil e dolorosa ou mesmo impossível, no
vaginismo patogênico.
Dispareunia não-orgânica
(F52.6)
Refere-se a dor durante a relação
sexual, ocorrendo tanto em mulheres como em homens. Essa categoria só deve ser
usada quando não há outra disfunção sexual (como vaginismo ou ressecamento
vaginal).
Impulso Sexual Excessivo
(F52.7)
Não costuma ser
queixa de pacientes, embora possa ocorrer em mulheres e homens, sobretudo na
adolescência e início da idade adulta. No homem é chamada satiríase, e na
mulher, ninfomania. Quando o impulso sexual é secundário a um transtorno
primário deve ser codificado.
Transtornos de
identidade sexual (F64)
São relativamente
raros, eles chamam a atenção devido às suas características surpreendentes,
bizarras e muitas vezes inadequadas.
Transexualismo (F64.0)
É o desejo de
viver e ser aceito como um membro do sexo oposto. Usualmente acompanha-se por
uma sensação de desconforto ou impropriedade de seu próprio sexo anatômico.
Muitas vezes, os pacientes recorrem a tratamentos hormonais e cirurgias com o
objetivo de tornar o corpo congruente com o sexo preferido.
Transvestismo de
duplo papel (F64.1)
Caracteriza-se pelo
uso de roupas do sexo oposto durante um breve período para desfrutar a
experiência temporária de ser o sexo oposto. Não há desejo de mudança de sexo
ou busca de cirurgias ou hormônios.
Transtorno de
identidade sexual na infância (F64.2)
É o desejo
persistente e invasivo da criança de ser do sexo oposto. Acompanha-se de
intensa rejeição pelo comportamento, atributos e/ou vestimentas do sexo
original. Em geral, começa nos anos pré-escolares. Ocorre mais em meninos do
que em meninas. Aproximadamente 70% desses indivíduos, quando adultos, mantêm
orientação homossexual.
Transtornos de preferências
sexuais (F65)
Têm em comum
algumas características: são fantasias sexuais persistentes, repetitivas ou
intrusivas; são, muitas vezes, ego-sintônicas, mas reconhecidas como pouco
usuais; a excitação sexual e o orgasmo são inteiramente dependentes destas
fantasias; há uma grande importância da fantasia na vida do paciente; nos casos
graves há outros diagnósticos psiquiátricos associados, como transtorno de
personalidade “borderline” ou psicoses.
Fetichismo (F65.0)
É a presença de
dependência de alguns objetos inanimados, em geral artigos de vestuário e
calçados, como estímulo para excitação e satisfação sexuais. O fetichismo só
deve ser diagnosticado quando é a fonte mais importante ou única de excitação
sexual.
Transvestismo
Fetichista (F65.1)
É o uso de roupas
do sexo oposto para obter excitação sexual. O transvestismo fetichista se
distingue do transvestismo transexual por sua associação à excitação sexual,
com forte desejo de tirar a roupa assim que o orgasmo acontece.
Exibicionismo (F65.2)
É uma tendência
recorrente ou persistente de expor a genitália a estranhos ou às pessoas em
lugares públicos, sem convite ou pretensão de um contato mais íntimo. Há
excitação quando da exposição, e o ato é comumente seguido de masturbação.
Voyeurismo (F65.3)
É o comportamento,
recorrente ou persistente de olhar pessoas envolvidas em comportamentos sexuais
ou íntimos, tais como se despir, sem que a pessoa observada tome conhecimento.
Isso leva à excitação e masturbação.
Pedofilia (F65.4)
É a preferência
sexual por crianças, usualmente em idade pré-puberal ou no início da puberdade.
A pedofilia, apesar de sua frequência elevada, raramente é identificada em
mulheres. Freud classificou a pedofilia como sendo a perversão dos indivíduos
“fracos e impotentes”. Estes se sentem atraídos por crianças por serem mais
fracas e mais fáceis de conquistar quando outros objetos lhe são excluídos pela
angústia.
Sadomasoquismo (F65.5)
É a preferência
por atividade sexual que envolva servidão ou a inflição de dor ou humilhação.
Caso o indivíduo prefira ser objeto de tal estimulação, chamamos de masoquismo;
se for executor, chamamos de sadismo. Muitos indivíduos apresentam as duas
características.
Transtornos Múltiplos
e outros Transtornos (F65.6)
A) Necrofilia: é uma desordem sexual caracterizada pela
necessidade de ato sexual com cadáveres. Está ligada a um distúrbio mental
normalmente hereditário. Tem uma relação bem clara com o complexo de castração,
onde a equação pode ser definida da seguinte maneira, “transar com quem já
morreu, não me traz o risco de ser castrado”. Os desajustes desta ordem têm um
componente neurótico mas também profundamente psicótico, onde em momentos de
angústia há dissociação da realidade e o instinto impele profundamente para a
necessidade de satisfação sexual com um corpo morto, que não lhe possa reagir.
B) Zoofilia: também conhecida como bestialidade,
consiste na relação sexual com animais. É um distúrbio sexual encontrado
principalmente em pessoas pervertidas com características de rudez,
insensibilidade e grosseria, normalmente mais presente no campo, entre
lavradores. Devido a transtornos neuróticos, tal pessoa vive um bloqueio
afetivo para com o amor a um parceiro humano, onde a ideia presente em nível
consciente expressa a crença errada de que o animal é mais adequado que o
semelhante em termos sexuais.
C) Incesto: caracteriza pela prática sexual entre
pessoas unidas por vínculo familiar. É normalmente resultante da mudança de
objeto no período de desenvolvimento edipiano, onde ocorre um deslocamento
parental fazendo com que a libido seja direcionada somente a certo membro da
família, tendo mais frequência o caso entre irmãos, entre pais e filhos, e
parentes próximos.
D) Gerontofilia: caracteriza-se pela preferência sexual
por pessoas de idade avançada. Boa parte destes pervertidos, foi criada por
pessoas ou mesmos pais idosos desde o nascimento, passando pelas fases do
desenvolvimento psicossexual na companhia destes, e pelo fato de sofrerem
alguma interferência, desenvolvendo a regressão a um ponto onde houve a fixação
da sua sexualidade.
Tratamento dos Transtornos
de Sexualidade [?]
Em geral, os transtornos
de sexualidade estão associados a um prognóstico desfavorável. Entretanto,
alguns fatores podem melhorar o prognóstico, como a motivação para a mudança.
Entre os fatores que pioram o prognóstico incluímos: idade de início precoce, frequência
elevada dos atos, ausência de culpa ou vergonha e o uso associado de drogas.
A motivação do
indivíduo em buscar tratamento é o fator determinante para a obtenção de
resultados favoráveis. O tratamento dos transtornos sexuais deve levar em
consideração todos os fatores biológicos, psicológicos e sociais envolvidos na
sexualidade. Sabemos que muitos desses transtornos têm raiz em problemas
médicos subjacentes e que devem ser tratados. Muito frequentemente são fatores
medicamentosos, tanto de ordem médica como psiquiátrica.
É importante
acentuar que mesmo na prática da masturbação, que permite o prazer do indivíduo
com o próprio corpo, faz parte do impulso sexual ser voltado dominantemente
para a relação com outra pessoa de modo real ou imaginário. Esse aspecto dá à
vida sexual caráter peculiar. Na vida dos casais com ligação duradoura, a
satisfação sexual é fator preponderante de harmonia. A relação sexual
bem-sucedida (prazerosa) dá aos parceiros um sentimento de gratidão mútua que
ajuda a suportar os desgastes naturais da vida cotidiana. A insatisfação
exacerba os pequenos antagonismos. É importante, por isso mesmo, estimular a
boa relação entre os parceiros. Isso exige um diálogo franco sobre todos os
aspectos da sexualidade. O fato de ser
adulto não indica que as pessoas estão em condições de viver o sexo com
liberdade. Pesa ainda sobre o sexo uma atitude preconceituosa que impede
que os parceiros possam dialogar livremente sobre desejos, preferências e
limites. A base desse diálogo deve ser o reconhecimento de que não existe o
amante ideal. A vida sexual é uma conquista permanente que vai permitindo um
conhecimento maior entre os parceiros. Os homens ainda têm dificuldades em
aceitar a iniciativa das mulheres. Isso se deve ao fato de nem sempre se achar
dispostos para o relacionamento sexual. As mulheres, que não têm impedimentos
de natureza fisiológica, por vezes forçam uma disposição que psicologicamente
não têm. Esses aspectos não são conversados entre os parceiros como deveriam.
Numerosos homens ainda se julgam insuficientes por se avaliarem portadores de
pênis pequeno. Na quase totalidades dos casos são atribuídas ao tamanho do
pênis outras insuficiências não anatômicas.
O homem é
condenado à autenticidade sexual e não consegue muitos orgasmos seguidos. As
mulheres têm maior liberdade anatômica e fisiológica; são capazes de orgasmos
múltiplos e podem manter relação sexual fingindo um desejo inexistente. Só a aceitação dos limites permite o
diálogo franco e aberto. A vida sexual é um aprendizado em que cada parceiro
precisa escutar o desejo do outro. Isso não é fácil. Desvios como a pedofilia,
o fetichismo, a necrofilia, os estupros mostram a dificuldade de respeitar o
parceiro e a tendência frequente de anulá-lo. É importante ter presente os
limites de ordem biológica. Numerosas doenças de natureza médica estão
envolvidas na disfunção da ereção. Doenças cardiovasculares, como o aneurisma
da aorta e a insuficiência cardíaca; distúrbios urológicos, como o mal de
Peyronie, hidrocele ou varicocele; genéticos, como a síndrome de Klinefelter;
distúrbios endócrinos, como os diabetes mellitus.
Quando essas e
outras condições médicas estão envolvidas, cumpre tratá-las para evitar os
efeitos sobre a ereção e ejaculação.
Efeitos colaterais
de várias substâncias, como os antidepressivos tricíclicos (imipramina,
clomipramina, etc.), o carbonato de lítio e as anfetaminas, também podem
dificultar a ereção, a ejaculação e o orgasmo. Outras drogas usadas de modo
abusivo, tais como álcool, cocaína, heroína, podem comprometer a ereção e a
ejaculação. Antidepressivos, como imipramina, clomipramina, nortriptilina,
fluoxetina e sertralina, podem contribuir para a inibição do orgasmo feminino.
Quando o sintoma aparece simultaneamente com essas medicações, importa avaliar
a relação de custo e benefício das mesmas.
Apesar
de difícil, o tratamento deve ser sempre multidisciplinar, com acompanhamento
médico – psiquiatra, ginecologista ou endocrinologista – psicólogos de
diferentes orientações e assistentes sociais.
Há relatos de
tratamentos dos transtornos sexuais com métodos psicanalíticos, comportamentais
e outras técnicas diretivas. É sempre difícil acompanhar esses casos. O que
sabemos é que nenhuma dessas técnicas consegue ser eficiente em todos eles.
Isso deve levar a uma atitude humilde de abertura para outros tipos de
investigação. A psicanálise e as psicoterapias de orientação psicanalítica são
a abordagem mais comum desses problemas, apesar da escassez de estudos
controlados, ajudam o paciente a entender a dinâmica psicológica dos eventos e
tentar reformulá-las.
A terapia
comportamental deve ser utilizada para corrigir padrões específicos de
desajustamento sexual. Estímulos aversivos desagradáveis são pareados com os
impulsos, que então tendem a diminuir. Técnicas cognitivas (autoconscientização,
autoavaliação e auto reafirmação) e de dessensibilização sistemática também
podem ser utilizadas.
O uso de medicação
fica restrito a sintomas ou síndromes ansiosas ou depressivas associadas. A
medicação deve ser utilizada por tempo limitado e em indicações muito precisas,
apenas como um coadjuvante às psicoterapias.
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